אונקולוגיה

אונקולוגיה – מחלות הסרטן וגידולים

אונקולוגיה הינו ענף ברפואה העוסק בחקר ובטיפול במחלות הסרטן ובגידולים שונים. את העיסוק ברפואה האונקולוגית ניתן לחלק למספר שלבים:

שלב האיבחון – קיימים סוגים רבים של גידולים ושל מחלות סרטן כאשר לכל אחת מהן מאפיינים שונים, התייחסות רפואית שונה וסוגי טיפול שונים. שלב האיבחון הינו חשוב ביותר ומהותי ביותר לטיפול. בשלב זה עוסקים בין היתר באיתור מחלות סרטניות, ממצאים סרטניים או טרום סרטניים. במקרה של גידולים עוסקים בין היתר בשאלה האם מדובר בגידול סרטני או שפיר ובמקרים של מחלה סרטנית עוסקים באיבחון סוג הסרטן והמאפיינים השונים של אותו גידול, של אותה מחלה סרטנית ואיפיון התאים הסרטניים. לכן גם לאחר שאובחנה אצל המטופל מחלה סרטנית קיימת חשיבות בהשלמת האיבחון ושיוך המחלה או הגידול הסרטני לזנים ותתי זנים, מציאת מאפיינים של אותו גידול כגון דרגת התמיינות, סוג תאים ואיבחון מדוייק של הסוג הסרטני על מנת להתאים למטופל את הטיפול המיטבי. את שלב האיבחון מלווים תהליכים רפואיים שונים לרבות ביצוע בדיקות דימות, בדיקות ביופסיה ובירור מעבדתי. שלב האיבחון הינו שלב קריטי בטיפול במחלות סרטניות מאחר ואיבחון מאוחר, שגוי או חלקי עלולים להוביל לפגיעה ביכולת הטיפול ובהצלחתו וכן לירידה ניכרת בסיכויי ההחלמה של המטופל ובעלייה באחוזי התמותה.

תביעות רשלנות רפואית רבות עוסקות בהתרשלות של הצוות הרפואי בשלב האיבחון של המחלה הסרטנית. בבואנו לבחון את נאותות הטיפול הרפואי אנו בודקים בין היתר האם בוצעו הבדיקות המתאימות והבירור המלא הנדרש לאיבחון המחלה ומאפייניה, האם האיבחון בוצע באיחור והאם נפלו כשלים בשלב האיבחון אשר הובילו לטיפול שגוי ולפגיעה בסיכויי ההחלמה של המטופל.

אחד הנושאים החשובים בשלב האיבחון הינו ביצוע בדיקות סקר, נושא אשר יזכה לדיון נרחב בהמשך.

הטיפול –  חלק עיקרי של העיסוק בענף האונקולוגיה הוא תחום הטיפול במחלה, כאשר האפשרויות הטיפוליות הן רחבות ביותר החל מניתוחים ופרוצדורות כירורגיות שונות, המשך בטיפולי קרינה, טיפולים רדיואקטיביים, כימוטרפיה, טיפולים ביולוגיים, טיפולים הורמונליים, וטיפולים תרופתיים שונים וכן טיפולים פליאטיביים, טיפולי כאב וכו'. ההחלטה על אופן הטיפול, סוג הטיפול ושיטות הטיפול נתונה בידיו של האונקולוג אשר דואג להתאים למטופל פרוטוקול טיפולי בהתאם לסוג המחלה ומאפייניה לרבות דרגת התפשטותה וכן לפי נתוני המטופל האישיים. התאמת הטיפול האונקולוגי על מרכיביו ושלביו השונים נשענת לרב על פרוטוקול טיפולי המקובל בענף האונקולוגיה ועל פרוטוקולים בינלאומיים המתבססים על מחקרים קליניים אשר אומצו ופורסמו על ידי גופים בינלאומיים שונים העוסקים בחקר הסרטן. ההחלטה על הטיפול המתאים ניתנת על פי מספר קריטריונים, לרבות סוג המחלה, המאפיינים המעבדתיים של סוג הסרטן אשר אובחן, שלב גילוי המחלה וכו'. ובשנים האחרונות אף נשענת על נתונים אישיים של המטופל אשר מאפשרים ליתן טיפול אונקולוגי מותאם אישית.

לשלב גילוי המחלה יש חשיבות קריטית בהחלטה על הטיפול האונקולוגי, כאשר לעיתים גילוי מאוחר של המחלה הסרטנית משפיע על קבלת ההחלטות של האונקולוג, כך למשל יתכן שבסוג סרטן מסויים המתגלה בשלב מוקדם היה מומלץ על ניתוח לכריתת הגידול הסרטני כחלק משלבי הטיפול, הרי גילוי מאוחר של המחלה כאשר הגידול הסרטני כבר מפושט ביותר או מערב אזורים בעייתיים (כגון במח) או איברים מרוחקים (למשל בהתפשטות גרורתית) ולא ניתן להסרה מלאה באמצעות ניתוח – יתכן שהפרוטוקול הטיפולי ישתנה ולא יכלול ניתוח. במקרים מסויימים גם כאשר הגידול הסרטני אינו ניתן להסרה מלאה יבחר הצוות האונקולוגי כחלק מהפרוטוקול הטיפולי גם הסרה חלקית של הגידול על מנת להפחית את הכמות הכוללת של הרקמה הגידולית (Debulking) דבר אשר יכול להוביל לשיפור האפקטיביות של הטיפול ולהארכת חייו של המטופל.

הטיפול הנבחר על ידי הצוות האונקולוגי הינו לעיתים גם משיקולים פליאטיביים, קרי להקלה על תסמינים או על סיבלו של המטופל. כך לעיתים כאשר קיים גידול סרטני גדול הגורם ללחץ או דחיקה של איברים אצל המטופל או לנזק איזורי או תסמינים שונים כגון כאבי גב או כאבי ראש וכד' יהיה לניתוח בו יוסר חלק מהגידול תפקיד בשיפור מצבו של החולה ובהקלה על תסמיניו.

תביעות רשלנות רפואית בנושא הטיפולים האונקולוגיים הן מגוונות ובודקת את נאותות הטיפול אשר הותאם למטופל ובוחנות האם הוא היה סביר והאם הוא עומד בסטנדרט הרפואי המקובל, כך למשל כאשר היה על המטופל לעבור טיפול כירורגי להסרת הגידול הסרטני קיימים לרב כללים והנחיות על אופן הטיפול ושלביו, כגון כריתת הגידול תוך הותרת שוליים נקיים, בירור מעבדתי, השלמת הטיפול באמצעות טיפולי הקרנות ו/או כימוטרפיה ולעיתים להיפך טיפול כימוטרפי בטרם ההתערבות הניתוחית לצימצום שטחו של הגידול וכיווצו ורק אז ניתוח להסרתו. לעיתים קיימות כמה אפשרויות טיפוליות ובחירה של הצוות באחת מהן אינה מהווה התרשלות ואולם סטייה משמעותית מהסטנדרט הטיפולי המקובל עלולה להוביל לפגיעה בסיכויי ההחלמה של המטופל ולהוביל לנזקים בלתי הפיכים ואף לפטירתו בטרם עת.

המעקב הרפואי – אחד הנושאים החשובים בענף האונקולוגי הוא ניהול מעקב אחר מצבו של החולה אונקולוגי. סוגיית המעקב קריטית בכמה שלבים של המחלה. כאשר מדובר בגידולים, בין אם סרטניים ובין אם שאינם סרטניים, קיימת חשיבות במעקב אחר כל שינוי המתרחש בגידול כגון שינוי בצורה בגודל או בשטח התפשטות הגידול ובמקרים של גידולי עור אף בצבע ובטקסטורה של הגידול. המעקב מאפשר לנו ללמוד על התפתחותו של הגידול וקבלת מאפיינים נוספים המסייעים בהחלטה על אופן הטיפול הדרוש. במקרים של מחלה סרטנית קיימת חשיבות ניכרת בניהול המעקב הרפואי החל משלב הגילוי, בהמשך בשלב הטיפול וכן בסיום הטיפול במחלה כאשר מטרתו של המעקב לוודא כי אין הישנות של המחלה והופעת תאים סרטניים חדשים לאחר תום הטיפול. המעקב הרפואי בשלב הגילוי יכול להיות כלי לקבלת החלטות על הטיפול. כך למשל יתכן וסוג ואופן הטיפול ישתנו בהתאם לגודל הגידול וקצב התפשטותו. במקרים מסויימים גודלו של הגידול יקבע באם ניתן יהיה לבצע כריתה של הגידול ובאם לבצע כריתה מלאה או חלקית. לעיתים יבחר הצוות האונקולוגי לתת סדרה של טיפולים כימוטרפיים לצורך כיווץ וצימצום גודלו של הגידול בטרם יבוצע ניתוח להסרתו, במקרים אלה למעקב אחר מצבו של הגידול, גודלו ואופן התפשטותו או מידת התכווצותו יש השפעה על קבלת ההחלטות על המשך הטיפול. למעקב בשלב הטיפול יש חשיבות גם לצורך קבלת מידע למשל על תגובת המחלה הסרטנית לטיפול. במידה ובמסגרת המעקב נמצא כי יש חוסר תגובה או תגובה מעטה של הגידול לטיפולים או התפשטות והתפתחות של המחלה על אף הטיפול האונקולוגי תבוצע לעיתים החלפה של הטיפול והתאמת טיפול אונקולוגי אחר. אין ספק כי המעקב הרפואי בעל חשיבות קריטית במיוחד בשלב סיום הטיפול במחלה. בתום טיפולים אונקולוגיים, בין אם הושגה כריתה של כל הרקמה הגידולית / הסרטנית ובין אם נותרה שארית, בין אם לא נותרו עקבות של המחלה הסרטנית בגופו של המטופל ובין אם כן – קיימת חשיבות עליונה במעקב אחר מצבו של המטופל תקופה ממושכת קדימה על מנת לוודא שאין הישנות המחלה. לעיתים אף שאנו סבורים כי לא נותרה רקמה סרטנית בגופו של המטופל בחלוף הזמן מופיעה הישנות של המחלה אשר מתפתחת לעיתים מתאים מקרוסקופיים אשר לא היו ניתנים לזיהוי בשלב הטיפול.

המעקב הרפואי מתבצע על פי רב על ידי הצוות האונקולוגי ועל ידי צוותים רפואיים נוספים אשר לוקחים חלק במעקב, לרבות מומחים בדימות וברדיולוגיה אבחנתית, כירורגים, המטולוגיים, צוותי מעבדה ופתולוגיה וכן רופאים בתחומים שונים נוספים בהתאם לסוג המחלה ואיפיונה. במסגרת המעקב מבוצעות למטופל בדיקות תקופתיות שונות כגון בדיקות הדמייה, בדיקות מעבדה ובדיקות מומחים מתחומי רפואה שונים, כגון רפואת עור, כירורגית שד, ריאות, גסטרו, נוירוכירורגיה וכו'.

התחום הגנטי – יש קשר הדוק בין מחלות הסרטן לתחום הגנטיקה וזאת בכמה היבטים. אחד ההיבטים הינו חקר הגנום והתורשה. ידוע כי חלק מהגידולים הסרטניים והמחלות הסרטניות בעלות קשר לפגם או מוטציות בגן או בקבוצת גנים מסויימת. באמצעות איבחון הפגם הגנטי ניתן לנבא בסבירות גבוהה התפתחות מחלה סרטנית וכן ניתן להתאים ולתכנן לעיתים את אופן הטיפול. כך למשל נשים אשר אובחנו עם שינויים מוכרים בגנים BRCA1 ו- BRCA2 נמצא כי הן בסיכון מוגבר לחלות בסרטן השד ובסרטן השחלה. לנשים אלה יותאם לעיתים טיפול מונע כגון ביצוע כריתה יזומה של השדיים ושל השחלות ולעיתיים אף שימור פוריות אצל נשים צעירות אשר עוברות את הפרוצדורות כשהן עוד בריאות ובטרם התגלתה אצלהן מחלה סרטנית. כמו כן קיימות תסמונות גנטיות ומוטציות גנטיות המזוהות עם סיכון מוגבר להתפתחות סרטן העור. לעיתים קיימות מחלות אשר ידוע בהן על נטייה תורשתית משפחתית על אף שלא זוהו מוטציות מוכרות בגנים מסויימים, למשל נטייה תורשתית למחלת סרטן מעי גס כאשר בחלק מהמשפחות מזוהות מוטציות בגנים הידועים כקשורים למחלה (כגון תסמונת HNPCC) ובחלק מהמשפחות לא אותר גן פגום או תסמונת מוכרת אך ידוע על נטייה משפחתית לסרטן מעי או לריבוי פוליפים במערכת העיכול מהם עלולים להתפתח גידולים סרטניים. תחקור מוקדם ואיתור מטופלים בעלי היסטוריה משפחתית של מחלות סרטניות מסויימות וביצוע בדיקות לאיתור מוטציות על גבי גנים מוכרים מאפשרים התאמת מעקב מתאים לאותו מטופל ולמשפחתו, תוך ביצוע בדיקות סקר ובירור רפואי מותאם אשר יאפשרו איבחון מוקדם של המחלה הסרטנית ולעיתים אף מניעתה.

תביעות רשלנות רפואית העוסקות בתחום בוחנות בין היתר באם בוצע למטופל תחקור ראוי וגביית אנמנזה כנדרש והאם אותרו, כפי שראוי וניתן היה לאתר, גורמי סיכון להתפתחותה של מחלה סרטנית. כמו כן נבחן באם הותאם לאותו מטופל המעקב והבדיקות הרפואיות הראויות. סוגיות משפטיות רבות עוסקות בשאלת הבירור הרפואי הראוי והמעקב הנדרש אחר מטופלים בעלי היסטוריה משפחתית או גורמי סיכון גנטיים או תורשתיים להתפתחותה של מחלה סרטנית כאשר הקריטיות בבירור זה הינה גבוהה ביותר מאחר ובאמצעות מעקב ובירור מתאים ניתן לעיתים אף למנוע את התפתחות המחלה או מאפשרים לאבחן אותה בשלבים מוקדמים ביותר ובכך להציל את חייו של המטופל ולעיתים אף לחסוך ממנו את הצורך בטיפולים אונקולוגים קשים.

היבט נוסף לקשר בין מחלות הסרטן ועולם הגנטיקה וחקר הגנום הוא התחום הטיפולי. בשנים האחרונות התרחב המחקר והפיתוח של טיפולים ייעודיים למחלות סרטן שונות על פי המבנה הגנטי הספציפי של מחלת הסרטן אשר אובחנה אצל המטופל וכן התאמת הטיפול לנתוניו האישיים של המטופל והמחלה הסרטנית שנמצאה בגופו. במקרים אלה תחום הגנטיקה מאפשר בדיקה של הגידול הספציפי אשר נמצא אצל המטופל באמצעות לקיחת דגימה של הגידול בביופסיה ובביופסיה נוזלית (בדיקת דם) ושליחת החומר לבדיקות מעבדה מיוחדות המתבצעות לעיתים בחו"ל. בבדיקות המעבדה נערך שימוש בטכנולוגיות מתקדמות ביותר היוצרות מעין פרופיל גנומי של הגידול הכולל את הצופן הגנטי, מבנה ה-DNA, של הגידול הספציפי אשר נמצא בגופו של המטופל ובכך מתאפשר להתאים למטופל את הטיפול הרפואי המתאים ביותר והיעיל ביותר לאותו גידול. באמצעות חקר הצופן הגנטי של הגידולים השונים התפתחו מאוד האפשרויות הטיפוליות הכוללות לעיתים טיפולים ביולוגיים וטיפולים אימונותרפיים מותאמים אישית ובכך ניתן להשיג סיכויי הצלחה וסיכויי החלמה גבוהים.

תביעות רשלנות רפואית בתחום זה הן בראשית דרכן מאחר ומדובר בטיפולים חדשניים אשר חלקן טרם הוטמע בצורה נרחבת במסגרת הרפואה הציבורית והן מתמקדות בעיקר בסוגיית ההסכמה מדעת וחובתם של הגורמים הרפואיים במתן הסבר מקיף על האפשרויות הטיפוליות ועל האפשרות לביצוע בדיקות ייעודית וניסיון להתאמת טיפול אונקולוגי מותאם אישית.

הגורמים הרפואיים אשר עוסקים בתחום זה בתחום הטיפולי הינם אונקולוגים, אונקוגנטיקאים ויועצי גנטיקה ובתחום המעבדתי הם כוללים גנטיקאים, פתולוגיים ולבורנטים.