רפואת אף אוזן גרון

רפואת אף אוזן גרון

בתחום רפואת אף אוזן גרון עוסקים במגוון רחב של מחלות ובעיות רפואיות הכוללות בין היתר את מערכת הנשימה העליונה, מערכת השמיעה ושיווי המשקל. תחום המומחיות בארץ  נקרא למעשה "מומחיות במחלות אף, אוזן, גרון וכירורגיה של ראש צוואר" כאשר הרופאים אשר מסיימים התמחות בתחום זה עוברים הכשרה גם בכירורגיה ובטיפול בכל ההיבטים הרפואיים והאסתטיים של האף האוזן והגרון. האף האוזן והגרון הם חללים פתוחים הקשורים ביניהם אנטומית באמצעות מעברים פנימיים ומנהרתיים. תחלואה המערבת את אחד האיברים משפיעה פעמים רבות על תחלואת האיברים האחרים וככל הנראה זו אחת הסיבות לריכוז המומחיות בתחום זה תחת קורת גג אחת.

רופאי אף אוזן גרון מטפלים במגוון רחב של בעיות, החל מבעיות נשימה, דיבור ושמיעה, בעיות במערכת שיווי המשקל, מחלות זיהומיות, מומים מבניים, מחלות גנטיות וכן מחלות מורכבות כגון גידולים סרטנייים וגידולי ראש וצוואר אחרים.

תחום רפואת אף אוזן גרון כולל גם מגוון רחב של ניתוחים ופרוצדורות כירורגיות הכוללים את איזור הראש והצוואר ואת מערכת השמיעה, מערכת הנשימה העליונה, הפה, הלוע, הגרון ומיתרי הקול, האף ומערות הפנים (סינוסים) וכו'.

בעיות אף אוזן גרון נפוצות:

• דלקות אוזניים: דלקות חוזרות ונשנות, נוזלים באוזן, כפתורים (צינוריות אוורור), וזיהומים כרוניים.

• חירשות: מומים מולדים, אובדן שמיעה והתקנת שתלי שבלול.
• הפרעות במערכת שיווי המשקל, סחרחורות, ורטיגו: בדרך כלל מדובר בבעיות הנובעות מליקויים במערכת הווסטיבולרית באוזן התיכונה והפנימית.
• חסימות בדרכי הנשימה: חסימות מולדות או נרכשות בדרכי הנשימה העליונות על רקע תחואים שונים, לרבות אלרגיות, סינוסיטיס, פוליפים באף, נזלת כרונית וכו'.
• חסימת נחיריים: חסימות מולדות או נרכשות בנחיריים.
• הפרעות במערכת הווסקולרית: דימומים, חסימות וגידולים וסקולרים שונים.
• מחלות זיהומיות: מגוון רחב של מחלות זיהומיות חלקן קלות כגון דלקות אוזניים דלקות גרון וזיהומים נשימתיים שונים, חלקן מורכבות יותר ומערכתיות המשפיעות על מערכת האף אוזן גרון.
• בעיות במערכת מיתרי הקול: כולל בעיות של צרידות, תחלואת מיתרי קול, זיהומים, גידולים במערכת מיתרי הקול וכו'.
• דום נשימה בשינה: הפרעה אשר יכולה להופיע אצל ילדים קטנים וגם אצל מבוגרים כאשר היא משפיעה משמעותית על איכות חייהם ותפקודם של הסובלים ממנה, אצל תינוקות הדבר יכול להביא לכדי תוצאות טרגיות הכוללות מוות בעריסה.
• מומים מולדים: פיסטולות, חורים, חוסר התפתחות של מבנים שונים או התפתחות לקויה של המבנים השונים, כגון חך שסוע.

ניתוחים נפוצים בתחום אף אוזן גרון:

ניתוחי אף וסינוסים

• ניתוחי FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery): ניתוחים אנדוסקופיים לסינוסים, המשמשים לטיפול בדלקות כרוניות, פוליפים וחסימות בדרכי הנשימה.
• תיקון מחיצת אף: תיקון סטייה של מחיצת האף, הגורמת לקשיי נשימה, נזלת כרונית ובעיות אחרות.
• ניתוחי אף ואוזן קוסמטיים: ניתוחים לשיפור מראה האף והאוזניים, כגון הקטנה, שינוי צורה, הצמדת אוזניים וכו'.
• הסרת פוליפים באף: הסרת גידולים שפירים באף הגורמים לחסימה בדרכי הנשימה.

• ניתוחי אוזן תיכונה: ניתוחים לטיפול בדלקות כרוניות באוזן התיכונה, ניקוז נוזלים, שיפור שמיעה והחלפת עצמות השמע.
• ניתוחי אוזן פנימית: ניתוחים לטיפול בגידולים, סחרחורות וליקויים בשמיעה הקשורים לאוזן הפנימית.
• שתלי שבלול: ניתוחים להשתלת שתלים אלקטרוניים המשמשים לטיפול בחירשות.

• ניתוח מיתרי הקול: ניתוחים לטיפול בצרידות, בשיתוק של מיתרי הקול והסרה של גידולים במיתרי הקול.
• הסרת שקדים ולשד: הסרת שקדים ולשד לטיפול בדלקות חוזרות ונשנות.
• ניתוח גידולים בראש וצוואר: הסרת גידולים שפירים וממאירים באזור הגרון, הלוע, האוזניים, בלוטות הלימפה והצוואר ועוד.

מצבים מורכבים נוספים בהם מטפלים ברפואת אף אוזן גרון:

• טיפול במחלות סרטן של ראש והצוואר: סוגים שונים של סרטן הפוגעים באזור הראש והצוואר, הדורשים טיפול משולב הכולל כירורגיה, הקרנות וכימותרפיה.
• סחרחורת כרונית: סחרחורת מתמשכת הגורמת לקשיים בתפקוד היומיומי, הדורשת אבחון מדוקדק וטיפול ממוקד.
• בעיות בבליעה: קשיים בבליעה הנגרמים מגידולים, שיתוק עצבים או מחלות ניווניות.

***דוגמאות לתיקים אשר טופלו על ידי משרדנו בתחום זה.

***האמור באתר זה הינו מהווה משום יעוץ רפואי והאמור בו הינו מידע כללי בלבד.

דום נשימה בשינה

דום נשימה בשינה הינה הפרעת שינה המתבטאת בהפסקות נשימה (אפניאה) או ירידה בנשימה (היפופניאה) בזמן השינה. כאשר הדבר חוזר על עצמו מספר פעמים במהלך השינה הדבר יכול להשפיע בצורה ניכרת על איכות החיים של המטופל ועל תפקודו היומיומי. כיום ההערכה היא שכ- 6% מהאוכלוסיה סובלים מדום נשימה בשינה באופן כרוני.

התסמינים המדווחים ע"י מטופלים הסובלים מדום נשימה בשינה כוללים: נחירות, יובש בפה, יקיצות תכופות בלילה, עייפות וישנוניות בבוקר ובמהלך היום. יש דיווחים על כך שדום נשימה בשינה יכול להגביר תחלואים נוספים כגון: יתר לחץ דם, הפרעות ריכוז ודיכאון ועוד.

קיימים מספר סוגים של דום נשימה, על רקע הסיבה להופעתו:

דום נשימה חסימתי – בשעת השינה צונחים בסיס הלשון והחך הרך ובכך הם חוסמים את דרך מעבר האוויר. החסימה מביאה להפסקת הנשימה וירידה ברמת החמצן בדם, דבר אשר גורם ליקיצה קלה של המטופל והסדרת מעברי האוויר, דבר המלווה לעיתים בנחירה.

דום הנשימה נמשך בדרך כלל כ- 10 עד 30 שניות אך במקרים קשים יכול להגיע אף ל- 2 דקות! במצבים קלים ניתן למצוא כ- 5-6 מצבים של דום נשימה בשעה ואולם במקרים חמורים המטופל יכול לסבול אף כ- 60 מצבי דום נשימה בשעה.

דום נשימה מרכזי (CSA) – נובע מהפרעות בגירויי החשמל ששולח המוח לשרירי הנשימה. דום נשימה מרכזי הינו נדיר יחסית והוא יכול להצביע על פגיעה מוחית, בין אם התפתחותית ובין אם עקב טראומה או פגיעה משנית בגזע המוח. אצל ילדים קטנים ותינוקות דום נשימה מרכזי יכול להגרם מחוסר התפתחות מספקת של האיזור הרלוונטי במוח או פגם במערכת העצבים, לעיתים על רקע פגם גנטי.

דום נשימה משולב – מדובר במקרים בהם יש שילוב של דום נשימה על רקע חסימתי ודום נשימה מרכזי.

גורמי סיכון להתפתחות דום נשימה הם: עודף משקל והשמנת יתר, סוכרת ועישון, כאשר בדרך כלל במקרים אלה מדובר בדום נשימה על רקע חסימתי.

הטיפול המותאם למטופלים הסובלים מדום נשימה כולל בראש ובראשונה איבחון ובירור הסיבות לדום הנשימה וסילוק הגורמים השונים. במקרים של השמנת יתר ועודף משקל יתכן ויומלץ למטופל על הורדת משקל, במקרים אחרים יתכן ויותאם שימוש במכשיר CPAP אשר מונע את צניחת הרקמות וחסימת מעבר האוויר על ידי הזרמת אוויר בלחץ מהמסיכה לאף. השימוש במסיכת CPAP דורש הסתגלות ולעיתים כרוך באי נוחות נוכח השפעה על תנוחת השינה והזרמת אוויר קר על הפנים. בשנים האחרונות נעשה שימוש גם בהתקן פלסטי המורכב על השיניים ויוצר דחיפה של הלסת התחתונה ובסיס הלשון ובכך נפתח מרווח בלוע למעבר אוויר בזמן השינה.

הבדיקות לאיבחון מקרים של דום נשימה כוללות יעוץ ובדיקת מומחה אף אוזן גרון לשלילת סיבה מכנית ובדיקה במעבדת שינה.

תביעות רשלנות רפואית עוסקות לעיתים בכשל של הגורמים הטיפוליים באיבחון של דום נשימה בשינה, בהתאמת הטיפול בו ובעיתוי מתן הטיפול. במקרים חמורים עלול דום נשימה בשינה לגרום לפגיעה חמורה בתפקודו של המטופל ואף להוביל לנזקים בלתי הפיכים. במקרים של ילדים קטנים ותינוקות הדבר אף יכול להוביל כאמור למוות בעריסה.

אובדן שמיעה פתאומי

אובדן שמיעה פתאומי הינו הופעת ליקוי שמיעה חד צדדי או דו צדדי, באופן פתאומי ומהיר, לרב בתוך תקופה של 72 שעות. אירוע של אובדן שמיעה פתאומי הינו אירוע חירום הדורש איבחון מהיר ותגובה טיפולית דחופה לצורך הצלת השמיעה ומניעת נזקים בלתי הפיכים ואף חירשות.

אובדן שמיעה יכול להיות על רקע הולכתי ועל רקע עצבי, כאשר אובדן שמיעה על רקע הולכתי נובע לרב מתחלואה של האוזן עם מרכיב חסימתי כגון פקק שעוות אוזן (צרומן) חוסם, דלקת אוזן חיצונית עם בצקת חוסמת או תפליט, גופים זרים, דלקת נסיובית באוזן תיכונה, נקב בעור התוף, חבלה, טרשת אוזן, כולסטאטומה ואח'. במקרים של פגיעה בשמיעה על רקע הולכתי הליקוי השמיעתי בדרך כלל הפיך וטיפול מתאים מאפשר שיפור והשבה של השמיעה.

ברב המקרים בהם דנים ב"אובדן שמיעה פתאומי" הכוונה לאובדן שמיעה פתאומי על רקע עצבי, אשר בו הקריטיות של האיבחון והטיפול המהיר עצומה. השם המדעי של התופעה הינו "ליקוי שמיעה תחושתי עצבי פתאומי" (SSNHL – Sudden sensorineural hearing loss) כאשר הליקוי השמיעתי משפיע על עצב השמיעה והעדר טיפול מתאים עלול להוביל לנזק בלתי הפיך למערכת השמיעה ולחירשות. הסיבות האפשריות לאובדן שמיעה פתאומי עצבי יכולות להיות הן על רקע זיהומי, וירלי או חיידקי, המוביל למשל לדלקת של האוזן הפנימית, דלקת קרום המח, CMV ועוד, הן על רקע חסימות של כלי הדם הלבירינטליים תוך פגיעה באספקת הדם לעצב השמע, חבלות המובילות לפגיעה בשבלול, בעצב השמע או בגזע המוח, גידולים ומחלות אידיופתיות שונות, שהסיבה להן אינה ידועה.

כאשר מאובחן ליקוי תחושתי עצבי פתאומי באוזן יש לשלול, בין היתר, אירוע מוחי, גידולים מוחיים וממאירויות שונות.

תסמינים:

התסמין העיקרי במקרים של אובדן שמיעה פתאומי הינו תחושת מלאות או אטימות באוזן. כל תלונה על אטימות פתאומית באוזן צריכה להיבדק בדחיפות וביסודיות על מנת לשלול אירוע חריף של אובדן שמיעה פתאומי על רקע עצבי ואף גורמים מסכנים אחרים כגון אירוע מוחי. תסמינים נוספים אופייניים הם: טנטון, סחרחורת, חוסר יציבות, איבוד שיווי משקל, בחילות והקאות.

בדיקות:

פרוטוקול הבדיקות שיש לבצע במקרים של חשד לאובדן שמיעה פתאומי כולל שלילת ליקוי הולכתי שמקורו באוזן החיצונית או התיכונה, גביית אנמנזה מלאה לבירור מקרים של חבלת ראש, מחלות זיהומיות, אירועים קודמים של אובדן שמיעה וכו'. בדיקה קלינית על ידי מומחה אף אוזן גרון אשר תכלול, בין היתר, אוטוסקופיה, בדיקה בעזרת קולנים (מבחני וובר ורינה), בדיקה אוטו נוירולוגית והפנייה לבירור דחוף במכון אודיולוגי עם ביצוע בדיקת שמיעה מלאה הכוללת זיהוי וכימות של ליקוי השמיעה ואבחנה בין ליקוי הולכתי לליקוי תחושתי עצבי. בדיקות נוספות אשר יכולות לסייע הן בדיקת BERA, OAE ובדיקת טימפנומטריה. בדיקה נוספת אשר לעיתים נעשה בה שימוש במקרים של אובדן שמיעה פתאומי היא בדיקת MRI המסייעת לאבחון גידולים של מערכת השמיעה (כגון שוואנומה וסטיבולרית), טרשת נפוצה, דלקת של האוזן הפנימית ותהליכים איסכמיים.

טיפול:

מאחר ובמקרים רבים לא יימצא גורם ברור להופעת אובדן שמיעה תחושתי עצבי פתאומי או שהליך הבירור עלול להימשך זמן, ומאחר וקיימת קריטיות עצומה בתחילת הטיפול בדחיפות ובהקדם בטרם גרם נזק בלתי הפיך לשמיעה, מקובל לתת טיפול מיידי הכולל פרוטוקול אחיד הכולל שילוב של טיפולים סטרואידים, תרופות אנטי ויראליות, מרחיבי פלזמה, מרחיבי כלי דם, תרופות משתנות, נוגדי קרישה, חומרים אוסומטיים, תרופות אנטיביוטיות, תוספי תזונה מינרליים, חמצן היפרברי, קרבוגן וכו'.

***דוגמאות לתיקים אשר טופלו על ידי משרדנו בתחום זה.

נוירומה אקוסטית (Acoustic Neuroma) – שוואנומה וסטיבולרית

שוואנומה (Schwannoma) הינו גידול המתפתח במעטפת העצבים.

מקור השם שוואנומה הינו מתאי השוואן (Schwann) אשר תפקידם להפיק את שכבת המיאלין השמנונית העוטפת את העצבים ומגנה עליהם. מדובר בגידול שפיר שאינו סרטני, אשר קצב הצמיחה שלו הינו על פי רב איטי יחסית (בממוצע כ- 1.2 מ"מ בשנה) ולעיתים ללא מעורבות תסמינים ברורים. כך למשל כאשר מתפתחות שוואנומות זעירות על גבי מעטפת העצבים הקטנים הן אינן גורמות להופעת או זיהוי תסמינים ולעיתים הן אינן מאובחנות אצל המטופל חיים שלמים.

נוירומה אקוסטית (אקוסטיק נוירומה Acoustic Neuroma) הנקראת גם שוואנומה וסטיבולרית הינה למעשה גידול מח שפיר מסוג שוואנומה המתפתח על גבי עצב השמע ושיווי המשקל ומכאן השם "אקוסטיק נוירומה" (אקוסטיק = שמע) או שוואנומה וסטיבולרית (וסטיבולר = מערכת שיווי המשקל). צמיחה והתפתחות של הגידול על גבי מעטפת העצב גורמת ללחץ על העצב ולעיתים על איזורים סמוכים נוספים במח ועקב כך לפגיעה בתפקודים שונים של המח, של עצב השמיעה ושיווי המשקל ושל איברים סמוכים.

הנוירומה האקוסטית מתפתחת בבסיס הגולגולת באיזור העצבים הקרניאליים היוצאים מגזע המח, באיזור העצב הקרניאלי השמיני האחראי על השמיעה ועל שיווי המשקל. עצב זה מתפצל ל- 2 כאשר חלקו מוביל אל השבלול אשר באוזן התיכונה האחראי על השמיעה וחלקו השני מוביל אל מערכת שיווי המשקל. במקרים בהם הגידול אינו מאובחן וממשיך וגדל תוך התפשטות לעצבים הקרניאליים הסמוכים כגון עצב 5 ו- 7 יכולות להופיע פגיעות נוירולוגיות נוספות כגון הפרעות תנועה ותחושה בחצי פנים. צמיחה של הגידול והתפשטות לכיוון המח הקטן (הצרבלום) עלולה להוביל להופעת הפרעות נוירולוגיות נוספות  ואף לסכן חיים.

תסמינים:

התסמין הקליני העיקרי של נוירומה אקוסטית הינה ירידה בשמיעה חד צדדית (באוזן אחת). הירידה בשמיעה יכולה להיות הדרגתית או פתאומית ומאובחנת בבדיקות שמיעה כירידה סנסונויראלית. אי ביצוע איבחון נכון של הגידול ושל מקור הירידה בשמיעה והעדר מעקב וטיפול מתאימים עלולים להוביל לכדי אובדן שמיעה מלא באוזן זו.

תסמינים נוספים המעורבים בנוירומה אקוסטית הינם כאבי ראש (לעיתים חזקים ומפושטים ולעיתים חדים וממוקדים בצד מסויים של הראש), כאבים באוזן, טינטון (רעשים), ורטיגו, סחרחורות והפרעות בשיווי משקל הכוללות אי יציבות בהליכה, פגיעה בקואורדינציה ובתפקודים הכרוכים בשיווי משקל.

איחור משמעותי באיבחון הגידול עלול להוביל להמשך צמיחה והתפשטות של השוואנומה לאיברים ועצבים סמוכים ולהופעת פגיעות ותסמינים נוספים כגון פציאליס (חולשה או שיתוק של עצב הפנים) תחושת גודש ואטימות באוזן ופגיעה בגזע המח.

הטיפול בגידולים מסוג שוואנומה מותאמים למיקום הגידול, סוג האיברים המעורבים ומידת הפגיעה בהם, מידת התפשטות הגידול והפגיעה שלו באיברים השונים וברמה התפקודית של המטופל. על פי רב הטיפול כולל התערבות ניתוחית לכריתת הגידול ובמקרים מסויימים השלמה של טיפול קרינתי (רדיוכירורגיה) שמטרתו לבלום את המשך צמיחת הגידול, להקטינו ולמנוע את המשך התפשטותו של הגידול לעצבים ואיברים סמוכים. הטיפול בנוירומה אקוסטית – שוואנומה ווסטיבולרית ניתן על כן על ידי צוות רב תחומי הכולל נוירוכירורגים, רדיולוגים ורדיוכירורגים, אונקולוגיים, מומחי א.א.ג ולעיתים אף מומחים בכירורגיה פלסטית ועוד.

תביעות רשלנות רפואית עוסקות בדרך כלל באיחור באיבחון של נוירומה אקוסטית (שוואנומה וסטיבולרית) ובנזקים בלתי הפיכים אשר נגרמו עקב האיחור באיבחון ובטיפול. מאחר ומדובר בגידולים בעלי קצב צמיחה איטי תביעות רשלנות רפואית בתחום זה עוסקות לעיתים בהזנחה חמורה של שנים רבות בהן הגורמים הרפואיים התעלמו מתסמינים ממושכים ולא דאגו לביצוע בדיקות  ובירור ראוי בגין תסמינים האופייניים למחלה.

הנזקים בהן עוסקות תביעות על איחור באיבחון נוירומה אקוסטית כוללים, בין היתר, אובדן שמיעה לצמיתות באוזן, הפרעות שיווי משקל ותפקוד לקוי, נזקים ושיתוק של עצב הפנים, פגיעה באיברים סמוכים, נזקים הנלווים לטיפולים ולניתוחים הכרוכים בטיפול כגון נזקים פלסטיים עקב ניתוחים נרחבים בראש, בעצבי הפנים ובאיברים סמוכים, נזקים תפקודיים וכן נזקים נפשיים הנלווים לנזקים הגופניים הנרחבים.

***דוגמאות לתיקים אשר טופלו על ידי משרדנו בתחום זה.