מחלות סרטן וגידולים של מערכת העיכול

סרטן קיבה

סרטן קיבה זוהי מחלת סרטן שכיחה המאופיינת בדרך כלל בהתפתחות של ממצא או ממצאים גידוליים בקיבה. קיימים מספר סוגים של מחלות סרטניות בקיבה. מעל 90% מגידולי סרטן הקיבה הם מסוג קרצינומה הנקראת גם אדנוקרצנומה אשר הינו גידול אפיתליאלי אשר מקורו מתאי בלוטה האחראים על הפרשת ריר או נוזלים ומתפתחת בשכבות הפנימיות של דופן הקיבה. ניתן למצוא אדנוקרצנומה גם בריאות, במעי גס, בלבלב ובערמונית. אדנוקרצנומה בקיבה יכולה להתבטא כגוש בולט, ככיב או כהתעבות של דופן הקיבה (כשדופן הקיבה הופכת לעבה וקשה). כאשר האדנוקרצנומה המאובחנת היא שטחית ומפושטת רק ברירית דופן הקיבה  מדובר ב- Early gastric carcinoma והפרוגנוזה טובה עם 95-100% הישרדות לאחר 5 שנים. כאשר האדנוקרצנומה המאובחנת היא כבר חודרנית החודרת לתוך דופן הקיבה ולעיתים אף מערבת איברים סמוכים ושולחת גרורות דרך הלימפה וכלי הדם לאיברים מרוחקים הפרוגנוזה גרועה יותר. שליחת גרורות במחלת האדנוקרצינומה הינה בד"כ לכבד, לאיברי מערכת העיכול, לריאות ואף לשחלות. סוגים נוספים של סרטן קיבה הם לימפומה של הקיבה וכן גידולים מזנכימאליים אשר הם נדירים יחסית ומקורם בד"כ במוטציות גנטיות.

גורמי סיכון – הגורמים העיקריים לסרטן הקיבה הם זיהומיים, כאשר הגורם השכיח ביותר הינו ההליקובקטר פילורי האחראי על 60% מהמקרים של סרטן קיבה. גורמים נוספים הם כיב קיבה כרוני והרגלים כגון עישון, אכילת מזון מעושן וכו'. כאמור, גורמים נדירים יותר לסרטן קיבה הם גנטיים אשר מקורם בד"כ במוטציות בגן ל kit ובגן ל- PDGFRA והם נקראים גידולי סטרומה במערכת העיכול (GIST Gastrointestinal stromal tumor).

תסמינים – התסמינים של סרטן קיבה דומים ברובם לתסמינים של מחלות ובעיות אחרות בדרכי העיכול והם כוללים: כאבים בבטן עליונה, בחילה, צרבות, מלאות לאחר אכילת מזון גם בכמות קטנה, ירידה במשקל, דם סמוי או גלוי בצואה, אנמיה, חום מתון מתמשך. על כן קיים קושי באיבחון ולכן ברב המקרים המחלה אינה מאובחנת בשלביה המוקדמים אלא לאחר שהגוש הגידולי גדול או גרורתי וכרוך בתסמינים משמעותיים.

על כן יש לשים דגש על טיפול בגורמי הסיכון וביצוע מעקב ובדיקות יזומות אצל אנשים המצויים בקבוצות סיכון או הסובלים מגורמי הסיכון השונים. כך למשל יש צורך בטיפול ומעקב מיוחד אצל חולים המאובחנים עם חיידק ההליקובקטור, כמו כן יש לבצע בדיקות קופתיות ומעקב צמוד אחר חולים במחלות דלקתיות כגון קרוהן, קוליטיס או כיבים דלקתיים אחרים בקיבה ובאיברים נוספים. כמו כן כאשר מאובחן רקע גנטי יש צורך בביצוע מעקב צמוד וכן תישאול ורישום אנמנזה מסודרת וביצוע בדיקות ומעקב אצל בני משפחה אחרים.

תביעות רשלנות רפואית בתחום עוסקות פעמים רבות באיחור באיבחון סרטן הקיבה ובפרט אצל מטופלים הנמצאים בקבוצות סיכון או אשר אובחנו כסובלים מתסמינים או מגורמי סיכון שונים. קיימת חשיבות ניכרת בביצוע איבחון מוקדם והתרשלות של הצוות הרפואי באיבחון ובטיפול בסרטן הקיבה עלולה להוביל לנזקים גופניים ניכרים, צורך בטיפולים קשים ותופעות לוואי קשות, לפגיעה ניכרת בסיכויי ההחלמה ולתמותה.

סרטן המעי הגס:

סרטן המעי הגס (CRC, ColoRectal Cancer) הינו השלישי בשכיחותו והשני מבין גורמי המוות הסרטניים בעולם המערבי. בארץ הינו השני בשכיחותו לאחר סרטן השד. סרטן המעי הגס הינו שם כולל לקבוצת גידולים סרטניים המתפתחים במעי הגס, בחלחולת ובתוספתן אשר כיום הדעה המדעית היא שרובם מתפתחים מגידולים שפירים (פוליפים) הצומחים בדופן המעי או התוספתן (adenomatous polyps). גילוי מוקדם והסרה של הגידולים השפירים בשלב הטרום סרטני מאפשר למנוע את התפתחותם לגידולים סרטניים. לכן באמצעות ביצוע בדיקות תקופתיות מעקב מתאים והעלאת המודעות לתסמיני המחלה ניתן להביא לאיבחון מוקדם של הגידולים השפירים וכריתתם בטרם התפתחותה של המחלה הסרטנית. מאחר וקצב הגדילה של הגידולים השפירים ולרב גם של ההתפתחות הסרטנית הם איטיים יחסית יכול לחלוף זמן רב שבו הגידול גדל בטרם יופיעו תסמינים. כך שיש חלון הזדמנויות רחב לביצוע בדיקות ומעקב ואיבחון של הגידולים בשלבים המוקדמים של המחלה דבר המשפיע באופן קריטי על סיכויי ההחלמה. על כן קיימת חשיבות קריטית בביצוע בדיקות סקר עוד בטרם הופעת התסמינים (פירוט בהמשך).

גורמי סיכון:

גורמי הסיכון העיקריים אשר ידועים כקשורים בהתפתחות פוליפים שפירים במערכת העיכול ובהתפתחות גידולים סרטניים במערכת העיכול לרבות במעי הגס בחלחולת ובתוספתן הם:

• תורשה והיסטוריה משפחתית
• רקע של פוליפים / גידולים שפירים קודמים
• מחלות מעי דלקתיות כרוניות,
• אורח חיים – גורם זה כולל עישון, צריכת אלכוהול, אורח חיים יושבני (Sedentary), השמנת יתר, תזונה עתירת שומן ועוד.
• גיל (כ-80% מהמקרים מאובחנים בד"כ בקרב בני 60 ויותר),

אין מדובר ברשימה סגורה, שכן קיימים גורמים נוספים אשר עלולים להשפיע ולהעלות את הסיכון להתפתחותם של גידולים סרטניים במערכת העיכול, לרבות מחלות זיהומיות שונות, חשיפה למזהמים סביבתיים וכו'.

תסמינים:

ישנם מס' תסמינים אשר עלולים להצביע על סיכון או סבירות גבוהה לקיומם של פוליפים או גידולים סרטניים במערכת העיכול, לרבות:

• תופעות במערכת העיכול כגון כאבי בטן, צרבות, גזים, עוויתות, התכווצויות, נפיחות ואי נוחות באיזור הבטן, שינויים בהרגלי היציאות (עצירויות, שילשולים, חסימת מעיים וכו') טחורים וכדומה.
• דם בצואה.
• אנמיה.
• ירידה במשקל.
• חולשה ובמקרים מסויימים גם כאבים וחולשה בגפיים תחתונות.
• במקרים של מחלה מפושטת גרורתית עלולים להופיע תסימינים נוספים כגון: צהבת, גרדת, הגדלת בלוטות לימפה, שיעול, כאבי ראש, יתר לחץ דם וכו'.

יש לזכור כי גם במקרים בהם אין כל תסמינים במערכת העיכול לא ניתן לשלול גידולים שפירים וסרטניים במערכת העיכול. הופעת התסמינים תלויה לעיתים במיקומם של הגידולים. כך למשל גידולים הצומחים במעי הגס הימני (אשר הינו לרב בעל קוטר גדול ודופן מעי דקה) עלולים שלא להתבטא בתסמינים אלא בשלבים מתקדמים של המחלה כאשר הגידול כבר גדול, מייצר חסימה או מעורבות של איברים סמוכים. לעומת זאת גידולים במעי הגס השמאלי יתגלו לרב בשלב מוקדם יותר וייצרו בשל מוקדם יחסית שינויים בהרגלי היציאות.

כמו כן, לגבי בדיקת דם סמוי בצואה חשוב לציין כי על אף היותה אחת מהבדיקות הנפוצות והמומלצות כבדיקת סקר לגילוי סרטן מעי גס, הרי שזוהי הינה בדיקה חד משמעית לקיומו או לשלילת קיומו של גידול שפיר או סרטני במעי, שכן פעמים רבות גם הפוליפים השפירים וגם הגידולים הסרטניים אינם מדממים ו/או אינם מביאים לדימום או לדימום רציף (כפי שיוסבר בהמשך).

*** דוגמאות של תיקים אשר טופלו על ידי משרדנו בנושא זה.

הבדיקות:

במסגרת הבירור והמעקב השגרתי לשלילת גידולים במערכת העיכול ובכלל זה במעי הגס, נערך שימוש במספר בדיקות חלקן בדיקות סקר, הנערכות באופן נרחב באוכלוסיה בטרם הופעת תסמינים כלשהם וחלקן בדיקות אבחנתיות הנערכות עקב גורמי סיכון של המטופל או עקב ממצאים מחשידים או הופעת תסמינים.

בדיקות מעבדה – בדיקות מעבדה הן כלי פשוט ונגיש המאפשר בירור פרמטרים מסויימים אשר לעיתים מצביעים על קיומה האפשרי של מחלה סרטני או על ממצאים שונים במערכת העיכול. בקבוצה זו של בדיקות נכללות גם בדיקות כלליות כגון ספירת דם המאפשר לבחון למשל קיומה של אנמיה (המתבטאת בערכים של כדוריות הדם, חסר בהמוגלובין, חסר בברזל (פריטין) וכו'), בדיקת תפקודי כבד ובדיקת תפקודי כליות. וכן נכללת קבוצת בדיקות המעבדה הספציפיות, כגון בדיקה למרקרים המזוהים עם מחלות סרטן שונות (כגון בדיקת ערכי CEA המזוהה במיוחד במסגרת הליכי בירור במחלת סרטן המעי הגס) ובדיקות גנטיות שונות.

בדיקת דם סמוי בצואה (occult blood screen) – באמצעות בדיקה זו נערך איסוף ומשלוח של דגימת צואה לבדיקות מעבדה בניסיון לאיתור דימום במערכת העיכול. בבדיקות המעבדה בשנים האחרונות נערך שימוש בשיטות אמונולוגיות לאיתור חלבון גלובין אשר מקורו בגוף האדם (להבדיל מבדיקות ישנות בהן אותרו תאי דם אשר יכלו להגיע למערכת העיכול גם ממזונות שונים). מדובר בבדיקה נפוצה מאוד המהווה חלק מבדיקות הסקר המומלצות לאיבחון מוקדם של סרטן מעי גס, בעיקר משום שהיא בדיקה פשוטה, לא פולשנית, זמינה וזולה. החסרונות של בדיקת דם סמוי בצואה שהיא אינה מדוייקת. ממצאים של דם בצואה לא בהכרח מצביעים על קיומו של גידול או פוליפ במעי הגס ולעיתים מדובר בכיבים או טחורים מדממים לכן באם יימצא דם יבוצע המשך הבירור ע"י בדיקות נוספות. כמו כן, גם תשובה שלילית אינה שוללת קיומו של פוליפ או של גידול סרטני במעי הגס אשר לעיתים הם גידולים שאינם מדממים או שאינם גורמים לדימום. גם גידולים אשר גורמים לדימום במעי הגס לא מדממים תמיד באופן קבוע ועל כן על מנת להעלות את מהימנותה של הבדיקה מומלץ לעיתים לבצע מספר בדיקות ברצף של מספר ימים או לחזור על הבדיקה מעת לעת.

בדיקות אנדוסקופיות – קיימות מספר בדיקות אנדוסקופיות אשר מטרתן לסרוק את מערכת העיכול ודפנותיה על ידי צילום פנימי המבוצע באמצעות החדרה למערכת העיכול מצלמת וידאו המחוברת לצינור גמיש המכיל סיבים אופטיים המקרינים אור לעבר הגוף ומאפשרים העברת תמונות מתוך האיבר אליו הוחדר האנדוסקופ אל צג חיצוני המציג את התמונה או הסרט לצוות הרפואי. מדובר בהליכים הנקראים זעיר- פולשניים המבוצעים לרב תחת טישטוש או הרדמה. בבדיקות אנדוסקופיות נערך שימוש באיזורים שונים בגוף, לא רק בדרכי העיכול, שם הן נפוצות במיוחד. קיימות מספר בדיקות אנדוסקופיות המשמשות לאיבחון בדרכי העיכול, לרבות:

גסטרוסקופיה – בדיקה אנדוסקופית של דרכי העיכול העליונות המבוצעת באמצעות החדרת האנדוסקופ דרך הפה כאשר המטופל תחת טישטוש. הבדיקה מאפשרת הסתכלות ובדיקה של מערכת העיכול העליונה החל מהוושט אל הקיבה והתריסריון, באמצעותה ניתן לבצע איבחון של כיבים, דלקות, גידולים או פוליפים שפירים וכן ניתן לבצע לקיחה של דגימות לביצוע איבחון מעבדתי. לרב מומלץ לבצע בדיקה זו כאשר יש תסמינים הקשורים בדרכי העיכול העליונות לרבות צרבות, הקאות, הפרעות בבליעה, כאבי בטן, ליחה או כיח חריגים, דמם וכו'.

קולונסקופיה – בדיקה אנדוסקופית של דרכי העיכול התחתונות המבוצעת באמצעות החדרת אנדוסקופ דרך פי הטבעת והיא מבוצעת תחת טישטוש ולאחר הכנה מיוחדת של המטופל באמצעות דיאטה מיוחדת בימים שלפני כן. הבדיקה מומלצת כבדיקת סקר בארץ החל מגיל 45-50 ולעיתים מגיל מוקדם יותר כאשר קיימת היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס או של פוליפים וגידולים במעי. כמו כן מבוצעת הבדיקה במקרים של תסמינים אשר אופייניים למחלות ובעיות בדרכי העיכול התחתונות כגון כאבי בטן, הפרעות או שינויים בהרגלי היציאות כגון עצירויות, שילשולים, דימום רקטלי או במקרים של אנמיה וירידת משקל בלתי מוסברות, תוצאות מעבדתיות חשודות או ממצאים חיוביים בבדיקת דם סמוי בצואה.

עם השנים באמצעות פיתוחים טכנולוגיים עומדים היום לאיבחון גם בדיקות מתקדמות יותר כגון טומוגרפיה ממוחשבת (קולונסקופיה וירטואלית) אשר היא בדיקת דימות אשר אינה פולשנית וכן הדמיית מערכת העיכול באמצעות קפסולה אנדוסקופית, מעין גלולה הכוללת מצלמה זעירה, הנבלעת על ידי המטופל והיא עוברת במערכת העיכול ומצלמת בוידאו את הדופן הפנימית של מערכת העיכול. בדיקות אלה דורשות מהמטופל הכנה דומה לזו של הקולנסקופיה הרגילה אך הן אינן פולשניות ומאפשרות צימצום של סיבוכים כגון ניקוב וקרע של המעי. החיסרון הוא באם נמצא ממצא חשוד וכי אז יש צורך לבצע בנוסף את הבדיקה האנדוסקופית המלאה המאפשרת החדרת מכשירים טיפוליים.

סיגמואידוסקופיה – אנדוסקופיה קצרה של המעי הגס, היא למעשה קלונוסקופיה קצרה המאפשרת הסתכלות על החלק השמאלי הסופי של המעי הגס. לבירור מקיף מומלץ לרב לבצע את הבדיקה הארוכה (קולונסוקפיה) המקרים בהם ניתן לעיתים להסתפק בבדיקה זו, אשר היא קצרה ופשוטה יותר, הם כשיש צורך במעקב אחר ממצא ידוע המצוי באיזור המעי הגס השמאלי או הרקטום או למעקב אחר חולים במחלות מעי כרוניות ללקיחת דגימה וכד'.

אולטרסאונד אנדוסקופי של מערכת העיכול העליונה (EUS) – זוהי בדיקה אבחנתי מתקדמת המשלבת אנדוסקופיה עם בדיקת אולטרסאונד המבוססת על החזר גלי קול בתדר גבוה. המכשיר מוחדר דרך הפה תחת טישטוש. להבדיל מבדיקת הגסטרוסקופיה המכשיר כולל מתמר אולטרסאונד המוחדר באמצעות צינורית דרך הפה אל מערכת העיכול העליונה. הבדיקה מאפשרת להדגים את דופן מערכת העיכול לעומק ולא רק צילום וידאו של פני הדופן וכך ניתן לקבל מידע ברור ומקיף על הממצאים אשר נמצאו במערכת העיכול וכן להעריך את מידת חדירתם בדופן ומעורבות איברים סמוכים. באמצעות הבדיקה ניתן להדגים בצורה מפורטת יותר את המבנה של איברי מערכת העיכול ומבנה של גופים וממצאים אשר אותרו בדופן מערכת העיכול או ברקמות הפנימיות יותר וכן מאפשרת להדגים איברים פנימיים סמוכים לרבות דרכי המרה, לבלב, טחול ואף בלוטות לימפה. במהלך הבדיקה אף ניתן להחדיר מכשירים ולבצע פעולות טיפוליות שונות כגון כריתת ממצאים, ניקוז אבצס והזרקת חומרים כימוטרפיים וכן לבצע פעולות אבחנתיות שונות כגון לקיחת ניקור, ביופסיה ולקיחת דגימות לבירור מעבדתי מעומק מערכת העיכול ומעבר לדופן.

אנדוסקופיה של דרכי המרה והלבלב (ERCP) – זהו הליך אבחנתי המשלב אנדוסקופיה ושיקוף רנטגן. המיועד להדגמה של דרכי המרה והלבלב וכן לביצוע פעולות אבחנתיות וטיפוליות באיברים אלה. ההליך מבוצע באמצעות החדרת צינור גמיש אשר בקצהו אנדוסקופ דרך הפה אל התריסריון ואל פתח צינור דרכי המרה והלבלב. בהליך מבוצעת הזרקה של חומר ניגוד ושיקוף באמצעות מכשיר רנטגן. כמו כן ניתן לבצע החדרה של מכשירים טיפוליים לביצוע נטילת דגימות רקמה (ביופסיה), כריתת גושים, ממצאים פתולוגיים וחלקי איברים במצב תחלואתי, ריסוק והוצאת אבנים מדרכי המרה, הכנסת תומכן (סטנט) לצורך ניקוז ופתיחת דרכי המרה והלבלב במצבים של חסימה, הרחבת היצרויות וכו'.

בדיקות גנטיות – קיימות מספר תסמונות סרטן תורשתיות המזוהות עם סרטן המעי הגס, כך למשל פוליפוזיס משפחתי (FAP Familial Adenomatous Polyposis) שהינו נטייה לפתח פוליפים מסוג אדנומה במערכת העיכול. מחלה זו ניתנת לאיבחון גנטי ובאם המטופל נמצא חיובי יבוצעו לו פרוצדורות אבחנתיות וטיפוליות מיוחדות במערכת העיכול ולעיתים אף יבוצע ניתוח מניעתי לכריתת המעי הגס והחלחולת. תסמונות גנטיות נוספות הן למשל תסמונת לינץ' (HNPCC) תסמונת גנטית תורשתית המעלה את הסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס וגידולים באיברים שונים נוספים בגוף, כגון סרטן הרחם וסרטן השחלות. התסמונת נגרמת ממוטציה בגנים הנקראים MMR אשר בעלי תפקיד בתיקון טעויות בשיכפול ה- DNA. באדם אשר נמצא חיובי לקיומה של המוטציה ואובחן עם תסמונת לינץ' קיים סיכוי של 50% להעברת התסמונת לכל אחד מילדיו. הבדיקה הגנטית לבירור קיומה של המטוציה מבוצעת באמצעות בדיקת דם רגילה באחת מהמעבדות הגנטיות המורשות בארץ.

[** משרד הבריאות יצא בהמלצה לביצוע בדיקה גנטית לבירור קיומה של תסמונת לינץ' באנשים אשר נולדו מתרומת זרע בין השנים  1974-1985].

תסמונת לי פראומני זוהתה באנשים עם פגם בגן TP53 אשר הינו בעל תפקיד קריטי בתיקון נזקי DNA בתא ובמניעת התפתחות גידולים ותאים סרטניים. המוטציה בגן יכולה לעבור למטופל בתורשה מהורה אך היא גם יכולה להתרחש ספונטנית אצל מטופל ללא היסטוריה משפחתית. ההעברה התורשתית של הגן מבוצעת בהורשה אוטוזומלית דומיננטית וההעברה של הפגם בגן היא בסבירות של 50% לכל אחד מילדיו של נושא הגן הפגום ועל כן ניתן למצוא לרב מספר מקרים של סוגים שונים של סרטן באותה משפחה ועל כן יש המתייחסים לתסמונת כתסמונת סרטן משפחתי. התסמונת מאופיינת בריבוי ממאירויות ובממאירויות בגיל צעיר, אצל ילדים ואנשים צעירים במשפחה. בני המשפחה עם הגן לתסמונת זו נוטים לפתח גידולים בעיקר באיברים מח, עצם, רחם, מעי גס, שחלה, שד  וידוע גם על קשר לסרקומות שונות (בעיקר בגיל צעיר) סרטן יותרת הכלייה, סרטן ריאות וסרטן הדם.

*** דוגמאות של תיקים אשר טופלו על ידי משרדנו בנושא זה.